SOL·LICITUD DE BEQUES DE SORTIDES I COLÒNIES ESCOLARS CURS 2016/17 (ESCRIVIU EN MAJÚSCULES) INFORMACIÓ DEL NUCLI FAMILIAR: Adreça de la família: ____________________________________________________________________ Municipi d'empadronament: ________________________________________Codi postal: ____________Telèfons de contacte: ___________________________________________________________________ Nom Cognom 1 Cognom 2 DNI*/NIE Pare/Tutor Mare/tutora Avi Àvia Avi Àvia Parella fet *En cas de DNI el segon cognom és obligatori. 1.Situació econòmica: S'ha d'adjuntar la declaració jurada d'ingressos econòmics i la Calculat documentació que la justifica automàticament 2. Situació familiar: a) Família nombrosa especial (2p) Família nombrosa general (1,5p) b) Família monoparental (1,5p) c) Família d'acollida amb resolució o document fefaent (1,5p). d) Sol·licitant o germà amb una disminució amb certificat CAD fins a 33% (1,5p) o, Sol·licitant o germà amb una disminució amb certificat CAD superior a 33% (3p) 3. A valorar pels professionals dels Serveis Socials bàsics amb famílies amb seguiment: a) Família en situació de risc social amb expedient obert a serveis socials sota un pla de treball definit pels serveis socials (10p) . b) Família en situació d'alt risc social (Casos EAIA). (25p) *L'Ajuntament de Vilassar de Dalt es reserva el dret de sol·licitar els originals de la documentació aportada per a la seva verificació en qualsevol moment del procediment, així com el dret de requerir la documentació descrita en aquest article si no ha estat presentada en el temps i forma indicats. Jo .............................................................amb DNI....................................................... autoritzo que el benefici de l'ajuda econòmica per sortides i colònies atorgada per l'Ajuntament de Vilassar de Dalt sigui ingressat directament al compte bancari del centre escolar on assisteix el meu fill/a. Signatura pares/mares o tutors INFORMACIÓ DELS FILLS MENORS DE 25 ANYS QUE CONVIUEN A LA UNITAT FAMILIAR: (SOL·LICITANTS O GERMANS): 1 Nom: ________________Cognom 1: _______________ Cognom 2: ______________ DNI/NIE: ____________________ Disminució amb certificat CAD 33% Sí No Disminució amb certificat CAD +33% Sí No Sol·licita Beca: Sí No En cas afirmatiu continuar: Data de naixement: ___________________ Centre escolar: __________________________________ Municipi: ___________________________ Etapa escolar: Educació Infantil Primària Secundària Curs: _____________ 2 Nom: ________________Cognom 1: _______________ Cognom 2: ______________ DNI/NIE: ____________________ Disminució amb certificat CAD 33% Sí No Disminució amb certificat CAD +33% Sí No Sol·licita Beca: Sí No En cas afirmatiu continuar: Data de naixement: ___________________ Centre escolar: __________________________________ Municipi: ___________________________ Etapa escolar: Educació infantil Primària Secundària Curs: _____________ 3 Nom: ________________Cognom 1: _______________ Cognom 2: ______________ DNI/NIE: ____________________ Disminució amb certificat CAD 33% Sí No Disminució amb certificat CAD +33% Sí No Sol·licita Beca: Sí No En cas afirmatiu continuar: Data de naixement: ___________________ Centre escolar: __________________________________ Municipi: ___________________________ Etapa escolar: Educació infantil Primària Secundària Curs: _____________ 4 Nom: ________________Cognom 1: _______________ Cognom 2: ______________ DNI/NIE: ____________________ Disminució amb certificat CAD 33% Sí No Disminució amb certificat CAD +33% Sí No Sol·licita Beca: Sí No En cas afirmatiu continuar: Data de naixement: ___________________ Centre escolar: __________________________________ Municipi: ___________________________ Etapa escolar: Educació infantil Primària Secundària Curs: _____________ El Sr./a. ........................................................................................................................................... pare/mare o tutor/a legal del/s sol·licitant/s, faig constar que tinc coneixement íntegre de l'actual convocatòria i signo que les dades aportades són certes. Signatura i data: Els imports disponibles de tota la unitat familiar corresponent a l'exercici fiscal 2015 DECLARACIÓ D'INGRESSOS ECONÒMICS DE LA UNITAT FAMILIAR PER ADJUNTAR A LA SOL·LICITUT D'AJUT DE SORTIDES I COLÒNIES ESCOLARS 2016-17 Relació d'ingressos nets percebuts mensualment de cada membre de la unitat familiar majors de 16 anys perceptors d'alguna retribució (laboral, pensions, atur, pensions alimentàries, viduïtat, etc. dels que s'aporta justificació) (ESCRIVIU EN MAJÚSCULES) Nom de cada un dels membres de la unitat familiar Quantitat neta mensual Nom: .................................................................. Quantitat:........................... Nom: .................................................................. Quantitat:........................... Nom: .................................................................. Quantitat:........................... Nom: .................................................................. Quantitat:........................... 1 Suma d'ingressos de la unitat familiar Quantitat:.......................... 2 Nombre total de persones de la unitat familiar Nombre: .............................. Renda disponible per persona de la unitat 3 familiar (import casella 1 dividit nombre de la ........................................ casella 2) El/la Sr./a. .............................................................................................., pare / mare o tutor legal del nen/a....................................................DECLARO que el resultat de la casella número 3 són els ingressos reals percebuts mensualment en la meva unitat familiar i que estic disposat a presentar davant dels òrgans de control de l'Administració aquells documents que aquesta estimi adients per a, si s'escau, la verificació de les dades. Signatura pare/ mare o tutor legal>>